DSM V ¿Una nueva concepción de la enfermedad mental? Revisión de la evolución conceptual
Autor: Sánchez Hita, Inmaculada
Resumen del trabajo presentado en la reunión mensual de la Sociedad Forum de Psicoterapia Psicoanalítica. Octubre 2013
Una revisión nosológica siempre debe reflejar conocimientos nuevos y supone un gran esfuerzo epistemológico. De la misma manera desata debate, críticas y controversias.
Conocer los cambios y novedades de la clasificación de enfermedades mentales en DSM V, que aparece casi 20 años después de su antecesor, requiere de una imprescindible tarea de análisis de la evolución conceptual a la que ha sido sometida.
Lo más significativo es la consideración de los espectros diagnósticos. Asimismo es relevante la exploración de la sintomatología y de variables para la valoración de la intensidad y de la especificidad dentro de cada diagnóstico. Ya no se plantea solo la categorización de las distintas patologías como una suma de síntomas, sino además la precisión de la prominencia o la gravedad de los mismos. Todo esto supone entender el nuevo enfoque dimensional.
Por otro lado, cualquier análisis de una nueva clasificación resulta una inevitable revisión de la identidad de nuestro trabajo como especialistas. Es lo que N. Sartorius (Asociation for the Improvement of Mental Health Programmes, Ginebra, Suiza) llama efectos remotos.
Estos “meta efectos“, en general, reciben poca atención durante el trabajo de revisión y elaboración, o en la lectura y análisis posterior del texto. En este trabajo los revisaremos en primer lugar. A continuación plantearé además algunas reflexiones sobre la praxis diagnóstica, también sobre la evolución y la controversia que ha llevado del diagnóstico categorial al dimensional. Por último, revisaré las novedades más sobresalientes del manual.
Los efectos remotos
Esta nueva clasificación diagnóstica afecta a la definición de la psiquiatría y a la modalidad diagnóstica del trabajo de los especialistas. Se trata no solo de diagnosticar, sino de cuantificar / especificar la gravedad. El comité de expertos para la elaboración de esta nueva revisión advirtió de la mala praxis diagnóstica de la mayoría de los profesionales con el uso de las categorías vigentes hasta ahora, que han provocado una dificultad en la distinción y una utilización confusa de términos como comorbilidad, deterioro cognitivo, funcionalidad, discapacidad o distrés. DSM V incluye poder diferenciar todos estos conceptos y distinguir en subtipos, rangos de gravedad (leve/ moderado/ severo o extremo), y especificadores del momento evolutivo. Además, a través de escalas trasversales, se podrán detectar diferencias sustanciales entre pacientes con un mismo diagnóstico cuantificando la gravedad de algunos síntomas. Incorpora, también, la evaluación por áreas o dominios de las alteraciones de la función cognitiva en los llamados ahora Trastornos Neurocognitivos, y de dominios específicos para la exploración de los Trastornos de Personalidad.
DSM V propone redefiniciones diagnósticas, incluso en ese estrecho margen que delimita la clínica de la normalidad en algunas patologías.
Uno de los cambios más precisos, pero también más controvertidos en esta nueva conceptualización, ha sido poder diferenciar la definición de la patología de las consecuencias funcionales y no considerarlas solo criterio diagnóstico, sino de gravedad. DSM V especifica las consecuencias funcionales que puede y suele causar cada patología para poder anticipar o especificar la gravedad por evolución (hasta ahora evaluado de forma muy general e inespecífica en el axis V). Además considera que puede haber malestar o distrés normal, por ejemplo el causado por duelo que, sin embargo, queda eliminado como exclusión en los cuadros depresivos y se considera un periodo susceptible para la aparición de clínica.
Por todo esto, uno de los mayores cuestionamientos que se le hace a esta quinta edición es que contempla umbrales muy bajos diagnósticos para espectros de enfermedad que incluirían a demasiada población; por tanto de “patologizar” la normalidad.
Todos los cambios nosológicos influyen, por otro lado, en la validación de los tratamientos y en el grado de aceptación de las distintas modalidades terapéuticas. El diagnóstico dimensional de DSM V, además de la clínica, la fenomenológica psicopatológica y los conocimientos neurobiológicos, abarca y contempla la exploración de variables multifactoriales. En consecuencia podría plantear una apertura a la consideración de estrategias de tratamiento psicoterapéuticas, además de los tratamientos biologicistas. Se trata de variables multifactoriales temperamentales (consideradas factores de riesgo y pronóstico), relacionales, evolutivas, sociales, culturales y de género.
Habrá que tener en cuenta, además, que, como clínicos, la utilización del nuevo manual introduce la aparición de nuevos grupos de enfermos y la desaparición de otros, con las consecuentes repercusiones derivadas para ellos y sus familias (intereses laborales, prestación de ayudas). Introduce por tanto posibles situaciones de estigmatización.
Y por supuesto, esta revisión condicionará la financiación de las líneas de investigación. La aparición de esta nueva edición ha tenido un efecto demoledor en este sentido y, apenas ha visto la luz, el Nacional Institute of Mental Health (NIMH) -la agencia de investigación biomédica dependiente del gobierno de EE.UU considerada la mayor proveedora de fondos para la investigación en salud mental de todo el mundo- ha anunciado que dejará de hacer uso de DSM V.
Thomas Insel, su director, ha informado que se financiarán de manera preferente aquellas investigaciones que no se ajusten a la clasificación, por la pobreza e inconsistencia de la redacción de la misma y por la escasa validez con la inclusión de variables nuevas y nuevos diagnósticos con umbrales muy bajos, que supone incluir a mucha población. Hasta un 25% de la población general podría cumplir los criterios en algún momento de su vida para alguna de las enfermedades que incluye.
En definitiva, DSM V conllevará polémica por los cambios que introduce, y una inmediata repercusión económica, influyendo inevitablemente en los gastos sanitarios, en los beneficios de la industria farmacéutica, así como en qué y cuánto se invierte en la formación de los profesionales.
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